Нудота та блювання при вагітності
Клінічні прояви, діагностика та сучасні підходи до лікування
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Епідеміологія та поширеність
90%
Загальна частота
До 90% вагітних відчувають певний ступінь нудоти з блюванням або без нього
57%
Нудота
57% пацієнток повідомляють про нудоту до 8 тижнів гестації
27%
Нудота та блювання
27% відчувають як нудоту, так і блювання на ранніх термінах
0.3-3%
Тяжкі форми
Тяжкі симптоми спостерігаються лише у 0,3-3,0% вагітностей
Фактори ризику розвитку
Анамнестичні фактори
Нудота від естрогенових препаратів, заколисування, мігрені у небагітному стані
Багатоплідна вагітність
Підвищений ризик при багатоплідній вагітності через вищі рівні гормонів
Генетична схильність
Підвищений ризик у родичок жіночої статі пацієнток з гіперемезисом
Дефіцит вітамінів
Невживання мультивітамінів до 6 тижнів гестації або в преконцепційний період
Патогенез: генетичні фактори
Гени GDF15 та IGFBP7
Геномне дослідження виявило асоціацію між генами GDF15 та IGFBP7 і гіперемезисом вагітних. GDF15 високо експресується в клітинах трофобласта плаценти.
Білок GDF15 сприяє плацентації та регулює фізіологічну масу тіла і апетит через активацію нейронів у гіпоталамусі та area postrema стовбура мозку.
Механізм дії
У онкологічних пацієнтів надмірна продукція GDF15 є ключовим фактором анорексії. Дослідження підтвердило, що вищі рівні GDF15 корелюють з більш тяжкою нудотою та блюванням.
Преконцепційна експозиція до високих рівнів GDF15 може знижувати чутливість до пептиду та тяжкість симптомів.
Гормональні зміни в патогенезі
Естроген та прогестерон
Підвищені концентрації розслаблюють гладкі м'язи, уповільнюють транзит ШКТ
ХГЛ (hCG)
Пік концентрації в першому триместрі збігається з проявом гіперемезису
Тиреоїдні гормони
Гестаційний транзиторний гіпертиреоз через ТТГ-подібну активність ХГЛ
Моторика ШКТ
Гормони впливають на спорожнення шлунка та можуть змінювати його ритм
Роль Helicobacter pylori
Епідеміологічний зв'язок
Мета-аналіз епідеміологічних досліджень виявив значущу асоціацію між інфекцією H. pylori та гіперемезисом/нудотою і блюванням вагітних порівняно з безсимптомними контролями (OR 3.21, 95% CI 2.01-5.10).
Діагностична цінність
Чутливість для діагностики гіперемезису становила 73% (95% CI 62.0-81.4), специфічність - 55% (95% CI 47.4-61.5).
Більшість досліджень не розрізняли активну інфекцію від перенесеної або штам H. pylori, що обмежує інтерпретацію результатів.
Клінічна картина та перебіг
1
5-6 тижнів
Початок нудоти з блюванням або без нього
2
9 тижнів
Пік симптомів у більшості пацієнток
3
16-20 тижнів
Зазвичай симптоми зникають до цього терміну
4
Третій триместр
У 15-20% симптоми тривають до третього триместру
5
До пологів
У 5% пацієнток симптоми зберігаються до пологів
Важливо: 60% пацієнток стають безсимптомними через шість тижнів після початку нудоти. Хоча стан часто називають "ранковою хворобою", симптоми можуть виникати в будь-який час доби, і у 80% випадків зберігаються протягом дня.
Діагностичні критерії
1
Нудота та блювання вагітних
Наявність нудоти та/або блювання, що починається до 16 тижнів гестації, пов'язана з вагітністю, а не з іншою етіологією. Нормальні життєві показники, фізикальне та лабораторне обстеження.
2
Гіперемезис вагітних
Персистуюче блювання з втратою маси тіла >5% від довагітної ваги та кетонурією, не пов'язаною з іншими причинами. Альтернативно: блювання >3 разів на день з втратою >3 кг або 5% маси тіла та кетонурією.
3
Міжнародний консенсус
Спрощені критерії: симптоми починаються до 16 тижнів; тяжка нудота та/або блювання; неможливість нормально їсти/пити; значне обмеження повсякденної активності.
Системи оцінки тяжкості: PUQE
Індекс Motherisk-PUQE
Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE) розроблений спеціально для вагітних для оцінки симптомів за 12 годин до клінічної оцінки.
Система присвоює бали за:
- Кількість годин нудоти
- Кількість епізодів блювання
- Кількість епізодів сухого блювання
Модифікований PUQE
Розроблений для оцінки симптомів протягом усього першого триместру. Валідований для керування лікуванням нудоти та блювання вагітних у клінічних умовах.
Високий бал повинен спонукати до негайної оцінки гіповолемії та електролітних порушень.
Початкова оцінка пацієнтки
01
Вимірювання ваги
Документування поточної ваги для порівняння з довагітною
02
Ортостатичний тиск
Вимірювання артеріального тиску та частоти серцевих скорочень
03
Лабораторні тести
Електроліти сироватки, кетони сечі, питома вага
04
Підтвердження життєздатності
Наявність серцевої діяльності плода
05
УЗД обстеження
Кількість плодів або наявність молярної вагітності
Лабораторна діагностика
Базові тести
- Електроліти сироватки
- Кетони та питома вага сечі
- Сечовина крові
- Креатинін
Розширені тести
- Загальний аналіз крові
- Печінкові проби
- Амілаза/ліпаза
- Фосфор, магній, кальцій
Додаткові дослідження
- Альбумін
- Тиреоїдні функціональні тести
- Антиген H. pylori у калі
Спектр лабораторних знахідок
Електролітні порушення
Гіпокаліємія та гіпохлоремічний метаболічний алкалоз від блювання шлункового вмісту. Можливий кетоз при мінімальному калорійному споживанні.
Гемоконцентрація
Підвищення гематокриту, що вказує на зменшення об'єму плазми через дегідратацію. Кількість лімфоцитів зазвичай вища при гіперемезисі.
Печінкові проби
Аномальні у ~50% госпіталізованих з гіперемезисом. АЛТ зазвичай підвищена більше, ніж АСТ, типово лише помірно (низькі сотні або 2-3 рази вище норми).
Гестаційний гіпертиреоз
Виникає у 3-11% випадків на ранніх термінах через ТТГ-рецепторну стимулюючу активність ХГЛ. Зазвичай розв'язується спонтанно до 18 тижнів.
Диференційна діагностика
Акушерські причини
- Прееклампсія
- HELLP-синдром
- Гостра жирова дистрофія печінки вагітних
- Молярна вагітність
Гастроінтестинальні
- Гастроентерит
- Панкреатит
- Апендицит
- Холецистит
- Кишкова непрохідність
- Гастропарез
Ендокринні та метаболічні
- Гіперпаратиреоз
- Діабетичний кетоацидоз
- Гіпертиреоз
- Наднирникова недостатність
Інші причини
- Інфекції сечових шляхів
- Пієлонефрит
- Неврологічні розлади
- Психологічні фактори
Цілі лікування
Зменшення симптомів
Зниження тяжкості симптомів та покращення якості життя пацієнтки та її сім'ї
Корекція порушень
Виправлення гіповолемії, кетонурії та електролітних аномалій, якщо вони присутні
Профілактика ускладнень
Запобігання серйозним ускладненням персистуючого блювання, включаючи дефіцит вітамінів, електролітні порушення або втрату ваги
Безпека плода
Мінімізація потенційних впливів материнської фармакотерапії на плід
Консервативні заходи: дієта
Часті прийоми їжі
Їсти до або як тільки відчувається голод, щоб уникнути порожнього шлунка. Перекуси перед підйомом з ліжка вранці та вночі. Їжа з білком ефективніша за самі вуглеводи.
Малі порції
Споживати їжу та перекуси повільно та невеликими порціями кожні 1-2 години, щоб уникнути розтягнення шлунка, яке може погіршити нудоту.
Прості продукти
Білково-домінантні, прісні, нежирні, сухі та/або солоні продукти (горіхи, крекери, тости, рис). Уникати кави, гострої, пахучої, жирної, кислої або дуже солодкої їжі.
Рідини окремо
Споживати рідини принаймні за 30 хвилин до або після твердої їжі. Обирати холодні, прозорі, газовані або кислі напої. Маленькими порціями через соломинку.
Уникнення тригерів
Екологічні тригери
- Душні приміщення
- Запахи (парфуми, хімікати, їжа, дим)
- Спека та вологість
- Шум
- Візуальний або фізичний рух
- Швидка зміна положення
- Недостатній відпочинок/сон
Практичні поради
Холодна тверда їжа краще переноситься, ніж гаряча, через менший запах та коротший час приготування.
Чистити зуби після їди, сплювати слину, часто полоскати рот. Можливо, змінити зубну пасту.
Приймати пренатальні вітаміни з їжею або перед сном. Уникати препаратів заліза до зникнення симптомів.
Імбир та альтернативні методи
Імбир
Продукти з імбиром (льодяники, чай, їжа з імбирним коренем). Порошковий імбир 1-1,5 г перорально розділено на 24 години. Мета-аналізи показали покращення нудоти, але не значуще зменшення блювання.
Акупунктура/акупресура
P6 акупресурні браслети стали популярним самостійним втручанням. Хоча дані не доводять остаточної користі, ми не відмовляємо пацієнткам, які хочуть спробувати, оскільки вони можуть бути корисними та навряд чи шкідливими.
Психотерапія
Може бути корисною допоміжною терапією, оскільки може зменшити дистрес, спричинений нудотою, вагітністю та іншими супутніми подіями. Особливо корисна при виявленні психологічних джерел тривоги.
Початкова фармакотерапія: піридоксин
Вітамін B6 монотерапія
Піридоксин як початкова фармакотерапія нудоти. Може покращити нудоту, має хороший профіль безпеки з мінімальними побічними ефектами, доступний без рецепта.
Доза: 10-25 мг перорально кожні 6-8 годин за потреби.
Безпека та ефективність
Сенсорна нейропатія повідомлялася при хронічному прийомі >500 мг/день, але кумулятивні дози до 500 мг/день безпечні для вагітної.
Систематичні огляди повідомляють, що піридоксин покращує легку до помірної нудоти, але не значуще зменшує блювання.
Доксиламін-піридоксин
1
Показання
Комбінація доксиламін-піридоксин, коли лікування самим піридоксином не покращує нудоту. Доступні формули з уповільненим та пролонгованим вивільненням.
2
Дозування
Початкова доза: 2 таблетки доксиламін-піридоксин 10мг/10мг перед сном. Можна збільшити до 4 таблеток протягом дня (1 вранці, 1 після обіду, 2 перед сном).
3
Ефективність
Комбінація доксиламін-піридоксин виявилася помірно ефективною для лікування нудоти та блювання вагітних у мета-аналізі плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень.
Антигістамінні препарати
Дифенгідрамін
25 мг перорально, внутрішньовенно або внутрішньом'язово кожні 4-6 годин або 50 мг кожні 6-8 годин за потреби. Загальна доза не повинна перевищувати 100 мг/день при прийомі доксиламіну.
Діменгідринат
25-50 мг перорально кожні 4-6 годин за потреби. Або 50 мг внутрішньовенно протягом 20 хвилин або 50 мг ректально кожні 4-6 годин. Загальна доза не повинна перевищувати 200 мг/день.
Меклізин
Використовується переважно для лікування заколисування та запаморочення. 25 мг перорально кожні 4-6 годин за потреби. Дані щодо асоціації з розщелинами обличчя були суперечливими.
Антигістамінні препарати рекомендуються як препарати другої лінії для пацієнток з блюванням. Загальні побічні ефекти включають седацію, сухість у роті, запаморочення та закреп.
Антагоністи дофаміну
1
Метоклопрамід
5-10 мг перорально, внутрішньовенно або внутрішньом'язово (ідеально за 30 хвилин до їди та перед сном) кожні 6-8 годин. Побічні ефекти викликають занепокоєння, особливо при тривалому застосуванні.
2
Прометазин
Найбезпечніший шлях введення - перорально або ректально, 12,5-25 мг кожні 4 години. Інші антиеметики переважні при необхідності парентеральної терапії. Уникати внутрішньовенного та підшкірного введення.
3
Прохлорперазин
5-10 мг перорально, внутрішньовенно або внутрішньом'язово кожні 6 годин або 25 мг ректально кожні 12 годин за потреби. Загалом добре переноситься з рідкісними серйозними побічними ефектами.
Антагоністи серотоніну: ондансетрон
Дозування та застосування
Ондансетрон 4 мг перорально або внутрішньовенно болюсною ін'єкцією кожні 8 годин за потреби. Доза може бути збільшена до 8 мг внутрішньовенно або перорально кожні 8-12 годин.
Вагітність <10 тижнів: ACOG рекомендує обговорити доступні дані та зважити потенційні ризики проти ефективності.
Безпека та побічні ефекти
Найпоширеніші побічні ефекти: головний біль, втома, закреп, сонливість. При дозах >16 мг може спричинити подовження QT.
Великі дослідження показали, що ондансетрон, ймовірно, безпечний під час вагітності. Абсолютне збільшення ризику розщелин ротової порожнини може становити лише 0,03%.
Кислотознижуючі препарати
Антациди
Антациди, що містять алюміній, кальцій або магній, безпечні для вагітних і переважні над тими, що містять вісмут або бікарбонат. Сукральфат також безпечний.
Блокатори H2
Циметидин - найбільший досвід у вагітних. Дозування від 200 мг перорально двічі на день до 400 мг двічі на день. Ранітидин був відкликаний через забруднення NDMA.
Інгібітори протонної помпи
Лансопразол, омепразол перорально або езомепразол внутрішньовенно/перорально. Загалом мають хороший профіль безпеки матері-плода. Приймати принаймні за годину до їжі.
Ведення блювання з гіповолемією
Оцінка стану
Клінічна оцінка об'ємного та метаболічного статусу, виключення інших діагнозів
Інфузійна терапія
До 2 літрів внутрішньовенного кристалоїду протягом двох годин. Розчин Рінгера з лактатом переважний
Тіамін
100-200 мг тіаміну (вітамін B1) додати до початкової інфузії та щодня надалі
Електроліти
Корекція гіпонатріємії, гіпокаліємії, гіпомагніємії та гіпокальціємії
Фармакотерапія
Внутрішньовенний ондансетрон або альтернативні антиеметики
Відновлення електролітів
20%
Калій у розчині
20 мЕкв хлориду калію на літр для пацієнток з нормальним рівнем калію
40%
Швидка корекція
40 мЕкв/л внутрішньовенно протягом 4 годин при легкій гіпокаліємії
60%
Тяжка гіпокаліємія
60 мЕкв протягом 6 годин для симптоматичних пацієнток або калій <3,0 мЕкв/л
Магній: болюс сульфату магнію залежно від рівня в сироватці (2-6 г протягом 1-3 годин). Після відновлення нормального рівня магнію (1,8-2,0 мг/дл) переоцінити рівень кальцію. При низькому кальції ввести 1-2 г глюконату кальцію в 50 мл 5% розчину декстрози протягом 10-20 хвилин.
Вітаміни та мінерали
Тіамін (вітамін B1)
Для зменшення ризику енцефалопатії Верніке 100-200 мг тіаміну слід додати до початкової інфузії та щодня надалі, поки пацієнтка не приймає нічого через рот, або протягом 2-3 днів у пацієнток з пероральним прийомом.
При підозрі на енцефалопатію Верніке: 200-500 мг внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 2-7 днів.
Інші вітаміни
Мультивітамін (MVI) внутрішньовенно щодня. Додати 0,6 мг фолієвої кислоти до одного літра, щоб довести загальну кількість до 1 мг, та додати вітамін B6 (піридоксин) 25 мг до кожного літра.
Внутрішньовенний MVI містить 150 мкг вітаміну K, тому додаткове відновлення вітаміну K не потрібне.
Дієта та відновлення харчування
01
Спокій ШКТ
Короткий період спокою шлунково-кишкового тракту під час інфузійної терапії
02
BRAT дієта
Починати з дієти з бананів, рису, яблучного пюре та тостів, потім розширювати за переносимістю
03
Білок
Постійне споживання білка є ключовим для запобігання нудоті
04
Малі порції
Невеликі прийоми їжі кожні 2-4 години - розумна відправна точка
05
Консультація дієтолога
Може допомогти керувати повторним введенням їжі, особливо при супутніх станах
Рефрактерні випадки: глюкокортикоїди
Показання
Короткий курс кортикостероїдів можна додати до поточного режиму внутрішньовенних антиеметиків для лікування рефрактерних симптомів після першого триместру.
Метилпреднізолон 125 мг внутрішньовенно з подальшим зниженням дози перорального преднізолону.
Режим зниження дози
40 мг перорального преднізолону на день протягом 1 дня, потім 20 мг на день протягом 3 днів, потім 10 мг на день протягом 3 днів, потім 5 мг на день протягом 7 днів.
Цей режим може бути повторений до 3 разів протягом шеститижневого періоду. Моніторинг рівня глюкози крові у пацієнток з діабетом.
Інші препарати для рефрактерних випадків
Хлорпромазин
25-50 мг внутрішньовенно, внутрішньом'язово або 10-25 мг перорально кожні 4-6 годин. Материнські побічні ефекти частіші та/або тяжчі порівняно з іншими антагоністами дофаміну.
Габапентин
Рандомізоване подвійне сліпе дослідження показало, що 7-денний курс перорального габапентину (1800-2400 мг/день) призвів до більшого зниження базового скоригованого загального балу PUQE.
Міртазапін та оланзапін
У рефрактерних випадках, коли стандартні фармакотерапевтичні методи лікування неефективні, було запропоновано використання психіатричних препаратів, таких як оланзапін та міртазапін.
Ентеральне та парентеральне харчування
Ентеральне харчування
Переважний метод. Назогастральний зонд, або якщо не переноситься - назоеюнальний або назодуоденальний зонд.
Середній час до розв'язання блювання становив 4,5 дні в ретроспективних дослідженнях, але вага не стабілізувалася/не збільшувалася ще 3,6 дні.
Якщо зонд не переноситься або потрібен протягом багатьох тижнів, черезшкірна ендоскопічна гастростомія або єюностомія - мінімально інвазивні процедури.
Парентеральне харчування
Останній засіб, якщо ентеральне харчування безуспішне або погано переноситься. Асоціюється з високою частотою значних ускладнень.
Периферичне парентеральне харчування (ППХ) може бути розумною альтернативою у пацієнток, які можуть переносити деяке пероральне споживання і, ймовірно, зможуть припинити ППХ протягом 7-14 днів.
Перед розглядом парентерального харчування необхідне ретельне обговорення ризиків та переваг з пацієнткою.
Виписка та подальше спостереження
Стабілізація на пероральних антиеметиках
Ідеально, пацієнтка, яка була госпіталізована для лікування, відправляється додому, коли вона була стабілізована на запланованих пероральних антиеметиках.
Препарати для прориву симптомів
Їм також слід дати додаткові ліки, які були ефективними для прориву симптомів. Цей призначений режим продовжується принаймні тиждень або до закінчення першого триместру.
Освіта пацієнтки
Важливо переконатися, що пацієнтка та члени сім'ї розуміють, коли і як приймати ліки. Дотримання призначених ліків при виписці має вирішальне значення для запобігання рецидиву.
Ресурси підтримки
Підключення пацієнток до організацій підтримки є додатковим засобом допомоги. Фонд освіти та досліджень гіперемезису має численні ресурси.
Короткострокові наслідки
Вроджені аномалії
Частота вроджених аномалій НЕ підвищена серед нащадків пацієнток з нудотою та блюванням вагітних або гіперемезисом
Ризик викидня
Пацієнтки з нудотою та блюванням на ранніх термінах вагітності мають НИЖЧУ частоту викидня, ніж пацієнтки без цих симптомів (OR 0.36)
Маса при народженні
Більшість досліджень не повідомляють про різницю в масі при народженні між ураженими та неураженими вагітностями при нормальній довагітній вазі
Передчасні пологи
Пацієнтки з тяжким блюванням, які потребують множинних госпіталізацій, можуть не мати "наздоганяючого" набору ваги; негативний вплив на масу при народженні більш ймовірний
Материнська захворюваність
Дефіцит мікроелементів
Найчастіше енцефалопатія Верніке від дефіциту вітаміну B1, можливо дуже рідкісна кровоточивість або ембріопатія від дефіциту вітаміну K
Наслідки недоїдання
Імуносупресія, погане загоєння ран, м'язове виснаження
Рідкісні ускладнення
Розриви стравоходу (Маллорі-Вейсс), розрив стравоходу, відрив селезінки, пневмоторакси, пневмомедіастинум, рабдоміоліз, синдром осмотичної демієлінізації
Психосоціальна захворюваність
Значні впливи на здатність працювати поза домом, домашні обов'язки, батьківську діяльність та соціальну взаємодію. Підвищений ризик розвитку післяпологової депресії
Довгострокові наслідки для нащадків
Суперечливі дані
Мета-аналіз 2022 року виявив можливе невелике збільшення несприятливих наслідків для здоров'я, включаючи нейророзвиткові розлади, розлади психічного здоров'я та, можливо, рак яєчок.
Однак автори застерегли, що було доступно мало досліджень, і вони були загалом низької якості з високою гетерогенністю та непослідовними висновками.
Потреба в подальших дослідженнях
Популяційне дослідження зв'язку записів повідомило, що нащадки, народжені від матерів з материнським гіперемезисом, мали невелике підвищення скоригованого ризику низьких балів з читання, правопису, граматики та рахунку.
Однак при порівнянні братів і сестер ці відмінності зникали, що свідчить про те, що фактори на рівні сім'ї могли сприяти асоціаціям.
Ризик рецидиву
15-89%
Рецидив гіперемезису
П'ять популяційних досліджень повідомили про ризик рецидиву гіперемезису при другій вагітності від 15% до 89% у пацієнток з попереднім гіперемезисом
55%
Третя вагітність
Частота рецидиву гіперемезису при третій вагітності становила 55% в одному з цих досліджень
0.7%
Без анамнезу
Лише 0,7% у тих, хто не мав такого анамнезу, розвинули гіперемезис при наступній вагітності
81%
Інтернет-дослідження
З 57 респондентів, які завагітніли знову після гіперемезису, 46 (81%) відчули рецидив тяжкої нудоти та блювання
Профілактика
Преконцепційні вітаміни
Всім жінкам дітородного віку слід рекомендувати приймати щоденний мультивітамін з 400-800 мкг фолієвої кислоти, починаючи принаймні за місяць до зачаття
Лікування рефлюксу
Печія та кислотний рефлюкс асоціювалися з підвищеною тяжкістю нудоти та блювання вагітних, що свідчить про те, що лікування цих розладів до вагітності може запобігти або зменшити тяжкість симптомів
Оптимізація здоров'я
Позитивні ефекти мультивітамінів, ймовірно, обумовлені загальною оптимізацією харчового статусу та метаболізму перед вагітністю
Алгоритм лікування: крок 1-2
Крок 1: Консервативні заходи
Дієтичні зміни, уникнення тригерів, імбирні добавки, P6 акупресурні браслети. Якщо неадекватно - піридоксин (вітамін B6) 10-25 мг кожні 6-8 годин.
Крок 2: Доксиламін-піридоксин
Для пацієнток з персистуючими симптомами на піридоксині - комбінація доксиламін-піридоксин. Початкова доза: 2 таблетки 10мг/10мг перед сном, можна збільшити до 4 таблеток на день.
Алгоритм лікування: крок 3-4
Крок 3: Додати антигістамінний
Дифенгідрамін 25-50 мг кожні 4-8 годин або діменгідринат 25-50 мг кожні 4-6 годин. Загальні побічні ефекти: седація, сухість у роті, запаморочення, закреп.
Крок 4: Додати антагоніст дофаміну
Метоклопрамід 5-10 мг кожні 6-8 годин, або прометазин 12,5-25 мг кожні 4 години, або прохлорперазин 5-10 мг кожні 6 годин. Моніторинг побічних ефектів.
Алгоритм лікування: крок 5-6
Крок 5: Додати антагоніст серотоніну
Ондансетрон 4-8 мг кожні 8-12 годин. Для вагітності <10 тижнів обговорити доступні дані та зважити потенційні ризики проти ефективності. Альтернатива: гранісетрон.
Крок 6: Додати кислотознижуючі
Антациди, блокатори H2 (циметидин) або інгібітори протонної помпи (лансопразол, омепразол, езомепразол). Особливо корисні при супутньому кислотному рефлюксі.
Алгоритм лікування: крок 7-8
Крок 7: Госпіталізація
При гіповолемії, аномальних електролітах або кислотно-лужному балансі. Внутрішньовенна інфузійна терапія, тіамін, корекція електролітів, внутрішньовенні антиеметики.
Крок 8: Тестування H. pylori
Розглянути тестування H. pylori у пацієнток, які не реагують на стандартну терапію, мають симптоми після першого триместру або потребують множинних госпіталізацій.
Алгоритм лікування: крок 9-10
Крок 9: Глюкокортикоїди
Для рефрактерних симптомів після першого триместру. Метилпреднізолон 125 мг внутрішньовенно з подальшим зниженням дози перорального преднізолону. Моніторинг глюкози крові.
Крок 10: Ентеральне/парентеральне харчування
При продовженій втраті ваги та рефрактерних симптомах. Спочатку ентеральне харчування (назогастральний зонд), потім парентеральне харчування як останній засіб.
Особливі популяції: діабет
Ризики та застереження
Особливу обережність слід проявляти для пацієнток з наявним діабетом та нудотою і блюванням, щоб уникнути гіпоглікемічної кризи, особливо після прийому інсуліну.
Такі пацієнтки повинні мати таблетки глюкози, сік або інші рідини, що містять глюкозу, доступні для підвищення рівня глюкози крові при необхідності.
Управління інсуліном
Пацієнтки повинні вміти коригувати дозування інсуліну за необхідності. Чіткі інструкції про те, як правильно самостійно коригувати дозування інсуліну на основі споживання їжі та коли звертатися за додатковою медичною допомогою, є важливими.
Співпраця з дієтологом або сертифікованим освітнім працівником з діабету є ідеальною.
Ключові рекомендації
Оцінка тяжкості
Тяжкість симптомів слід оцінювати при кожному візиті пацієнтки, оскільки вона може змінюватися день у день, і погіршення симптомів може потребувати фармакотерапії або зміни лікування
Поетапний підхід
Починати з консервативних заходів та піридоксину, потім додавати доксиламін-піридоксин, антигістамінні, антагоністи дофаміну, антагоністи серотоніну та кислотознижуючі препарати за потреби
Госпіталізація
При гіповолемії, аномальних електролітах або персистуючому блюванні необхідна госпіталізація для внутрішньовенної інфузійної терапії, корекції електролітів та парентеральних антиеметиків
Прогноз
У пацієнток з нудотою та блюванням вагітних ризик вроджених аномалій не підвищений, а ризик викидня знижений. Більшість пацієнток мають хороші наслідки вагітності
Важливі моменти для практики
Рання інтервенція
Раннє втручання та лікування може запобігти прогресуванню до гіперемезису вагітних
Індивідуалізація
Лікування має бути індивідуалізованим на основі тяжкості симптомів, відповіді на терапію та переносимості
Комбінована терапія
Багато пацієнток потребують комбінації медикаментів для контролю симптомів та покращення якості життя
Підтримка
Емоційна підтримка та освіта пацієнтки та її сім'ї є важливими компонентами лікування
Моніторинг
Регулярний моніторинг ваги, електролітів та загального стану необхідний для оптимального ведення
Виписка
При виписці забезпечити чіткі інструкції щодо медикаментів та коли звертатися за допомогою
Висновки
Поширена проблема
Нудота та блювання вагітних - поширена проблема, що вражає до 90% вагітних. Хоча більшість випадків легкі, тяжкі форми можуть значно впливати на якість життя та потребувати інтенсивного лікування.
Мультифакторіальна етіологія
Патогенез є мультифакторіальним, включаючи генетичні, гормональні та інші фактори. Розуміння цих механізмів допомагає у розробці ефективних стратегій лікування.
Ефективне лікування
Доступні ефективні варіанти лікування, від консервативних заходів до фармакотерапії та, у тяжких випадках, ентерального або парентерального харчування. Поетапний підхід забезпечує оптимальні результати.
Хороший прогноз
При відповідному лікуванні більшість пацієнток мають хороші наслідки вагітності. Рання діагностика та втручання є ключовими для запобігання ускладнень та покращення якості життя.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ